環境関連様式ダウンロード

各種届出様式をWordファイルでダウンロードできます。

zip形式で保存していますので、対象を選択後、必要な様式をフォルダから選択してください。

 

下記の環境法令に基づく届出、報告、申請等は押印が無くても手続きを行うことができます※。

※本人確認（本人確認書類等の提示又は写しの提出による確認、電話等による確認など）を行います。

＜本人確認書類等＞

・法人の場合：登記事項証明書、印鑑証明書、社員証、名刺など
・個人の場合：マイナンバーカード、運転免許証、印鑑証明書、社員証、名刺など

届出先

届出やお問合せは、工場・事業場が所在する地域を所管する総合支庁の担当課までお願いします。

なお山形市の区域内についての届出（フロン排出抑制法、PRTR法関係を除く。）の窓口は、山形市になります。

 

届出先一覧（山形市の区域を除く）

地域	担当課	住所	電話番号（直通）
村山	村山総合支庁環境課（環境保全担当）	〒990-2492 山形市鉄砲町二丁目19-68	023-621-8419, 8429
最上	最上総合支庁環境課（環境対策・環境リサイクル担当）	〒996-0002 新庄市金沢字大道上2034	0233-29-1287
置賜	置賜総合支庁環境課（環境保全担当）	〒992-0012 米沢市金池七丁目1-50	0238-26-6035
庄内	庄内総合支庁環境課（環境保全担当）	〒997-1392 三川町大字横山字袖東19-1	0235-66-5706, 5708

 

様式

関連様式一覧

	施設種類	設置	変更	廃止	承継
水質汚濁防止法	特定施設	設置（使用、変更）届出書（ZIP：27KB）	氏名等 変更届出書（ZIP：9KB）	使用廃止届出書（ZIP：5KB）	承継届出書（ZIP：14KB）
	有害物質貯蔵 指定施設
大気汚染防止法	ばい煙発生施設	設置（使用、変更）届出書（ZIP：20KB）		使用廃止届出書（ZIP：9KB）
	揮発性有機化合物 排出施設	設置（使用、変更）届出書（ZIP：9KB）
	一般粉じん発生施設	設置（使用、変更）届出書（ZIP：14KB）
	水銀排出施設	設置（使用、変更）届出書（ZIP：19KB）
ダイオキシン類対策 特別措置法	特定施設	設置（使用、変更）届出書（ZIP：17KB）		使用廃止届出書（ZIP：8KB）

• ダイオキシン類対策特別措置法　ダイオキシン類測定結果報告書（ZIP：18KB）
• 公害防止組織整備法　選任届関係（ZIP：37KB）
• フロン排出抑制法　第一種フロン類充塡回収業関係（ZIP：246KB）　フロンはきちんと充塡・回収もご確認ください。
• 大気汚染防止法　特定粉じん排出作業関係（ZIP：52KB）　石綿（アスベスト）飛散防止対策についてもご確認ください。
• 光ディスク提出書　共通様式（ZIP：18KB）

届出等の手引き

• 水質汚濁防止法に基づく届出の手引き　ダウンロードページ
• 大気汚染防止法に基づくばい煙発生施設届出の手引（PDF：1,048KB）
• 大気汚染防止法に基づく水銀排出施設届出の手引（PDF：638KB）
• ダイオキシン類対策特別措置法に基づく届出等の手引（PDF：600KB）
• 特定工場の公害防止組織の整備に関する法律に基づく届出の手引（PDF：246KB）

以下は、専用のご案内ページがあります。

• 土壌汚染対策法　土地の形質変更届、汚染土壌処理業、有害物質使用特定施設廃止時
• 浄化槽保守点検業者の登録
• PRTR法の届出